文/戴郁玲 中华联合财产保险股份有限公司湖南分公司
随着人口老龄化趋势加剧，人民群众对医疗保障的需求日渐多样化、多层次化。在此背景下，城市定制化普惠型商业医疗保险应运而生，恰到好处地成为基本医保体系的重要补充。这一创新举措对于减轻群众的医疗负担，有效防止因病致贫、返贫，具有不可小觑的重要意义。
城市定制普惠型商业医疗保险的发展现状
普惠型商业医疗保险是政府指导、政策支持与商业保险有机融合的产物，旨在为城乡居民提供更加全面、便捷以及经济实惠的医疗保障。其核心特征在于具有普惠性、灵活性以及创新性等特点。普惠性是指惠民保强调低门槛、广覆盖，不设年龄、职业或健康状况等投保先决条件，所有参加当地基本医疗保险的被保险人都可投保;灵活性是指允许各地根据本地实际情况，灵活设计保险方案，以满足不同群体的需求;创新性是指惠民保在产品设计与理赔服务的持续优化上，推出“一站式结算”“直赔服务”等举措，有效提升理赔效率，切实减轻了患者的经济负担。
近年来，国家相继出台了《国务院关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》等，明确提出要发展普惠型商业医疗保险，以满足人民群众的健康保障需求。此外，随着人口老龄化加剧和居民健康意识的提升，人们对医疗保障的需求呈现多样化的趋势。商业保险在此背景下逐渐发力，而惠民保作为基本医疗保险的补充，能有效满足居民在医疗费用方面的多层次需求。其低参保门槛的设计，使得许多难以被传统商业医疗保险覆盖的人群，也能够获得医疗保障。同时，其保费较低，但提供的保障内容却相对全面，这大大降低了居民的参保负担。此外，随着服务模式不断创新，如提供一站式结算、直赔服务、健康管理服务等，更进一步提升参保人的使用体验。
截至2023年年底，我国已经成功推出了263款惠民型医疗保险产品，参保人数高达6000万，保费收入共计超过98亿元。例如，2023年5月9日，深圳面向全市医保参保人推出了“惠民保”，不仅覆盖医保目录外的高额医疗费用、高价自费罕见病特效药品以及“港澳药械通”中的部分药械，还新增5项健康管理服务，实现了保障内容的全方位升级。
城市定制普惠型商业医疗保险存在的短板
参保率低以及存在逆向选择风险。城市定制普惠型商业医疗保险遭遇的困境在于，它对年轻人、健康人群的吸引力有限，致使参保人群倾向老年人和已患病群体，这种结构不仅加重了赔付负担，还削弱了产品的可持续性和整体吸引力。低风险人群在首年未获得赔付后，次年的续保意愿就会明显减弱;而持续投保的非健康群体如果续保，则可能引发“死亡螺旋”式的财务困境。据相关数据显示，大部分城市的普惠型商业医疗保险项目的参保率不足15%，且在2022年到2023年期间出现了大幅下降。
实际保障功能尚且不足。首先，惠民保受医保目录的限制，其报销范围主要局限于医保目录内的费用。对于医保目录外的费用，通常只有极少部分能够得到报销，这导致很多患者仍需承担高昂的自费费用。其次，该类型保险的报销比例不高，通常介于50%至80%之间，这意味着即便在报销范围内，患者也需要自行承担较大比例的医疗费用。此外，还存在免赔额设置较高的问题，大部分城市的惠民保免赔额大约为2万元。这意味着医保报销完剩余的费用只有超过这个免赔额，其超出部分才能用惠民保进行报销，这无疑增加了患者的经济负担。
产品同质化严重。当前市场上的惠民型商业医疗保险产品趋于同质化，缺乏个性化的设计，这使得部分投保人难以找到最贴合自身需求的产品。同时，一些产品的定价较为粗放，未能充分考虑到不同地区的医疗水平和费用水平差异，这导致在某些地区存在保费过高而保障不足的现象;在另一些地区，则可能出现保费过低而赔付风险过大的情况。
城市定制普惠型商业医疗
保险的发展对策
金融机构与医保部门合力“搭桥”，助力多层次医疗保障体系建设。首先，政府、保险公司以及第三方机构应形成合力，共创共建普惠保险高质量发展路径，探索“智慧医疗+商业保险”融合模式，以增强数字化服务、特药供应以及健康咨询等核心能力。科技平台应充分利用线上运营优势，提升用户体验与信任度。同时，政府应出台相关政策，鼓励金融机构与医保部门深化合作，通过税收优惠、财政补贴以及资金引导等措施，有效降低普惠保险的产品成本，提高其市场竞争力。此外，应加强一体化统筹运营，促进效率与质量双重提升，鼓励金融机构、医保部门、社会组织及企业等多元主体参与普惠保险事业，构建优势互补、利益共享的合作模式。
数字化赋能流程革新，打造智慧惠民保险生态体系。首先，保险公司应主动与医疗机构、社保部门和互联网企业等开展跨界合作，携手构建惠民保险生态体系。通过数据共享、业务协同等方式，深度融合医疗、健康、养老等服务，为客户提供更加全面、便捷的保险保障服务。其次，应充分利用数字化手段，实现在线投保与签名，大幅简化投保流程。同时，还要引入智能推荐系统，根据客户的个性化需求调整支付模式，有效提升参保率。针对年轻人，提供按病种支付的产品，既能有效缓解基金分配不均，又能遏制过度医疗，同时，还能扩大赔付范围，使年轻群体和健康群体感受到更多实惠，从而进一步激发其参保热情。对于老年人，则要遵循医保“以收定支”的原则，稳定赔付率，从而吸引更多的老年人参保。只需通过手机APP(应用程序)或在线平台即可轻松提交理赔申请，而保险公司则可以利用智能审核系统快速处理理赔案件。
突破传统保险各项限制，“三低一宽”策略惠民利民。首先，要打破常规。如今，很多定制普惠型商业医疗保险都不限制参保人的年龄、职业或健康状况等，只要是基本医保在参保人员均可投保，有效破解了老年人和既往症群体难以购买商业医疗保险的难题。其次，强调低保费，通过精进产品设计、降低运营成本，并辅以政府补贴以及差异化定价策略等，让更多群众能够获得保险保障。此外，还要实现低免赔。例如，重庆渝快保将医保目录外自费免赔额设为5000元，院外特药更是0免赔，且依据医疗费用额度，设置不同的赔付比例，确保即便是小额医疗费用也能得到一定的赔付。同时，还要拓宽保障范围，不仅涵盖医保目录外自费以及院外自费特药，更要将多种重特大疾病和罕见病特定自费用药纳入其中，全方位守护民众健康。
当前，城市定制普惠型商业医疗保险面临参保率低、实际保障效能有待提高以及产品同质化现象明显等问题，这些问题都会影响参保人的参保热情。因此，金融机构、医保部门等需要合力“搭桥”，同时，还要借助数字化力量，勇于突破各项传统限制，共同促进普惠保险的可持续发展。
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